Jouw naam

Jouw e-mailadres

Naam te nomineren leraar / docent

Naam school / onderwijsinstelling

Contactgegevens leraar / docent (voor zover bekend)

Naam directeur / leidinggevende

Contactgegevens school

Wat maakt deze leraar / docent speciaal en bijzonder?

Hoe weet deze leraar / docent het beste in jou / leerlingen naar boven te halen?

Waarom is deze leraar / docent een voorbeeld voor het onderwijs? Waar maakt hij / zij zich hard voor?